CUESTIONARIO DE LOS FUTUROS PADRES

Gracias por su cooperación en llenar este formulario con nosotros. Este formulario se utilizará para ayudarle a seleccionar su madre subrogada y será mostrado a las posibles madres subrogadas para corresponder su perfil con futuros padres adecuados. Por favor sea lo más descriptivo y abierto posible.

Este formulario de ninguna manera NO lo compromete a nuestros honorarios de agencia.

    1. Nombre del Futuro Padre 1 (obligatorio):

    Edad:


    Nombre del Futuro Padre 2:

    Edad:


    2. Nombre del Especialista de Relaciones con Cliente (obligatorio):


    3. ¿Tiene un médico de fertilidad / centro con el que está trabajando? Si es así, por favor identifique:



    4. ¿Cómo le gustaría ser contactado? Sírvase proporcionar detalles para que su privacidad se puede mantener.

    Telephone Number:

    ¿Podemos dejar un mensaje de voz en el número de arriba ?: SiNo

    Email (obligatorio):

    Fax:

    Mail:


    5. ¿Cómo escucho acerca de Conceptual Options?



    6. ¿Cuántos niños tiene actualmente?


    7. ¿Cuántos bebes quisiera considerar por la vía de la subrogación?


    8. Por favor díganos algo sobre usted. Por ejemplo, ¿cuál es su estado marital, relación de pareja y profesión?



    9. Por qué decidió usar una madre subrogada para formar su familia?



    10. ¿Tiene usted una enfermedad infecciosa? Esto podría impactar en la selección de la madre subrogada y el Centro de FIV.

    SiNoNo está segura

    11. ¿Qué tipo de relación le gustaría tener con la madre subrogada durante el embrazo?


    12. ¿Le gustaría asistir a las citas del doctor /ginecólogo con la madre subrogada?

    *SiNo

    Tenga en cuenta si usted no puede asistir a las citas, pero le gustaría que alguien esté presente, por favor hable con su especialista de relaciones con los clientes.


    13. ¿Le gustaría tener la selección del sexo en el embrión para determinar el sexo de su bebé?

    SiNo

    14. ¿Desea que su madre subrogada se saque la leche después de que nazca el bebé?

    SiNoNo se ha decidido

    15. ¿Alguna vez ha sido arrestado, acusado o condenado por un delito grave o menos grave en los Estados Unidos? En caso afirmativo, incluir copias de todos los registros de detención, documentos de acusación, disposiciones (resultados), los registros de sentencias, etc

    SiNo


    16. ¿Alguna vez ha sido arrestado, acusado o condenado por un delito grave o menos grave fuera de los Estados Unidos? En caso afirmativo, incluir copias de todos los registros de detención, documentos de acusación, disposiciones (resultados), los registros de sentencias, etc.

    SiNo


    17. ¿Tiene usted alguna comparecencia o presuntos delitos penales pendientes en el momento de su aplicación?

    SiNo

    Si es así, por favor explique los detalles::


    18. Alguna vez ha sido condenado por un delito contra un menor? En caso afirmativo, incluir copias de todos los registros de detención, documentos de acusación, disposiciones (resultados), los registros de sentencias, etc.

    SiNo

    19. Con mi firma, certifico que la información anterior es completa y correcta, y no he omitido cualquier información que haría que la información anterior fuera inexacta o engañosa

         
    Futuro Padre 1 (Obligatorio)                                                      Fecha (Obligatorio)
         
    Futuro Padre 2                                                                             Fecha